バランス輸液 vs 生理食塩水 ― 重症患者の腎・死亡複合をわずかに改善

背景・CQ

生理食塩水（0.9%）は最も使われる輸液だが、過剰なCl負荷が高Cl性アシドーシス・腎血流低下・AKI・死亡と関連する可能性が指摘されていた。

研究デザイン（PICO）

• P：ICUに入室した重症成人（n=15,802、5 ICU）。
• I：バランス晶質液（乳酸リンゲル or プラズマライトA）を既定とする。
• C：生理食塩水（0.9% NaCl）。
• O：MAKE30（30日以内の死亡・新規腎代替療法・持続腎障害〔sCr≥基準値200%〕の複合）。

方法：実用的（pragmatic）・クラスター無作為化・多重クロスオーバー（ICU単位で月ごとに既定輸液を切替）。

主な結果

• MAKE30：バランス 14.3% vs 生食 15.4%（OR 0.91、95%CI 0.84-0.99、P=0.04）。
• 主に死亡・新規透析で駆動。30日院内死亡 10.3% vs 11.1%、新規透析 2.5% vs 2.9%。
• バランス群で高Cl血症が少ない。敗血症の亜群では利益がより大きい傾向。

臨床への落とし込み

• 多くの重症成人でバランス晶質液を既定にしてよい（とくに敗血症・大量輸液）。
• 高K血症・重症脳損傷などでは生理食塩水を選ぶ場面もある（個別判断）。
• いずれも過剰輸液を避ける（蘇生後は維持を絞る、CLASSIC等の制限的戦略も参照）。

結論

重症成人でバランス晶質液を既定にすると、生理食塩水より腎・死亡の複合がわずかに改善。「ふつうの」既定輸液をバランス液にする根拠となった（効果は小さく文脈依存）。

解釈と限界

• 単施設（Vanderbilt）・クラスター設計・非盲検。
• 絶対差が小さく、その後の大規模RCTで再現性に議論。
• 投与量・病態の不均一。企業（一部Baxter等）関与。

Discussion

• 小さいが一貫した方向性：絶対差は約1%だが大規模で有意。とくに敗血症・大量輸液で意義が大きいとされる。
• その後の大規模試験は中立：BaSICS（JAMA 2021）・PLUS（NEJM 2022）はバランス液の死亡改善を示せず。「常に優れる」わけではなく文脈依存との理解に。
• 使い分け：高K血症・脳損傷（脳浮腫・低Na回避）など一部では生理食塩水が好まれる場面もある。

想定Q&A

発表台本（抄読会5分版）