バランス輸液 vs 生理食塩水 ― 重症患者の腎・死亡複合をわずかに改善
Semler（SMART Investigators）. バランス輸液 vs 生理食塩水 ― 重症患者の腎・死亡複合をわずかに改善（SMART）. N Engl J Med 2018;378(9):829-839.（DOI: 10.1056/NEJMoa1711584 / PMID: 29485925 / NCT02444988）
ICUの重症成人 約1.6万人で、バランス晶質液（乳酸リンゲル／プラズマライト）を既定にすると、生理食塩水より主要腎有害イベント（MAKE30＝死亡・新規透析・持続腎障害）が14.3% vs 15.4%へ低下（OR 0.91、P=0.04）。効果は小さいが、高Cl負荷を避ける根拠を示した。
背景・CQ
生理食塩水（0.9%）は最も使われる輸液だが、過剰なCl負荷が高Cl性アシドーシス・腎血流低下・AKI・死亡と関連する可能性が指摘されていた。
輸液の種類は転帰に影響するか？
研究デザイン（PICO）
ICUに入室した重症成人（n=15,802、5 ICU）。
バランス晶質液（乳酸リンゲル or プラズマライトA）を既定とする。
生理食塩水（0.9% NaCl）。
MAKE30（30日以内の死亡・新規腎代替療法・持続腎障害〔sCr≥基準値200%〕の複合）。
方法：実用的（pragmatic）・クラスター無作為化・多重クロスオーバー（ICU単位で月ごとに既定輸液を切替）。
主な結果
- MAKE30：バランス 14.3% vs 生食 15.4%（OR 0.91、95%CI 0.84-0.99、P=0.04）。
- 主に死亡・新規透析で駆動。30日院内死亡 10.3% vs 11.1%、新規透析 2.5% vs 2.9%。
- バランス群で高Cl血症が少ない。敗血症の亜群では利益がより大きい傾向。
臨床への落とし込み
- 多くの重症成人でバランス晶質液を既定にしてよい（とくに敗血症・大量輸液）。
- 高K血症・重症脳損傷などでは生理食塩水を選ぶ場面もある（個別判断）。
- いずれも過剰輸液を避ける（蘇生後は維持を絞る、CLASSIC等の制限的戦略も参照）。
結論
重症成人でバランス晶質液を既定にすると、生理食塩水より腎・死亡の複合がわずかに改善。「ふつうの」既定輸液をバランス液にする根拠となった（効果は小さく文脈依存）。
解釈と限界
- 単施設（Vanderbilt）・クラスター設計・非盲検。
- 絶対差が小さく、その後の大規模RCTで再現性に議論。
- 投与量・病態の不均一。企業（一部Baxter等）関与。
解釈・使いどころ編集部・監修済み
1. この論文の位置づけ
SMARTは、ICUで最も使われる輸液である生理食塩水（0.9%）を『既定』とすることの是非に、バランス晶質液（乳酸リンゲル／プラズマライトA）との比較で答えた大規模実用的試験。高Cl負荷を避けるという長年の懸念に対し、初めて大規模データで腎・死亡複合のわずかな改善を示し、多くの施設で既定輸液をバランス液へ切り替える根拠となった。
2. 結果の解釈
主要評価項目MAKE30（30日以内の死亡・新規腎代替療法・持続腎障害〔sCr≥基準値200%〕の複合）は、バランス群14.3% vs 生食群15.4%（OR 0.91、95%CI 0.84-0.99、P=0.04）。主に死亡と新規透析で駆動され、30日院内死亡は10.3% vs 11.1%、新規透析は2.5% vs 2.9%。バランス群で高Cl血症が少なく、敗血症の亜群では利益がより大きい傾向だった。
3. 臨床での使いどころ
多くの重症成人でバランス晶質液を既定の輸液としてよく、とくに敗血症や大量輸液を要する場面で意義が大きい。一方、高K血症や重症脳損傷（脳浮腫・低Na回避）では生理食塩水を選ぶ場面もあり個別判断となる。いずれの輸液でも過剰輸液を避け、蘇生後は維持輸液を絞る姿勢が重要。
4. 限界・注意点
単施設（Vanderbilt）・クラスター無作為化・非盲検で、絶対差は約1%と小さい。その後の大規模RCTであるBaSICS（JAMA 2021）・PLUS（NEJM 2022）はバランス液の死亡改善を示せず、『常に優れる』わけではなく文脈依存との理解が妥当。投与量・病態の不均一や企業関与（一部Baxter等）にも留意。
5. 抄読会で想定されるQ&A
- Q. どちらを既定輸液にすべき？
- A. 多くの重症成人ではバランス晶質液でよい。ただし高K血症や重症脳損傷では生理食塩水も選択肢となる。
- Q. 効果はどの程度大きい？
- A. MAKE30の絶対差は約1%と小さく、後の大規模試験（BaSICS・PLUS）は中立だった。効果は文脈依存と理解する。
- Q. 敗血症では特に有用か？
- A. 亜群解析ではバランス液の利益がより大きい傾向が示された。
Discussion
- 小さいが一貫した方向性：絶対差は約1%だが大規模で有意。とくに敗血症・大量輸液で意義が大きいとされる。
- その後の大規模試験は中立：BaSICS（JAMA 2021）・PLUS（NEJM 2022）はバランス液の死亡改善を示せず。「常に優れる」わけではなく文脈依存との理解に。
- 使い分け：高K血症・脳損傷（脳浮腫・低Na回避）など一部では生理食塩水が好まれる場面もある。
想定Q&A
多くの重症成人でバランス液。高K血症・脳損傷は生食も選択肢。
絶対差約1%と小さく、後の大規模試験は中立。文脈依存。
亜群解析で利益が大きい傾向。
発表台本（抄読会5分版）
「SMARTはICU成人 約1.6万人で、バランス晶質液と生理食塩水を比べました。腎・死亡の複合MAKE30が14.3% vs 15.4%、OR 0.91でわずかに改善。高Cl負荷を避ける根拠ですが、絶対差は小さく、後のBaSICS・PLUSは中立で文脈依存です。敗血症・大量輸液で意義が大きく、高K血症・脳損傷では生食も選びます。」
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出典（要・専門医確認）
本解説はオリジナル表現で記述した下書きです。数値・解釈・表現は、公開前に専門医が原著で確認します。図表の転載は行っていません。
- Semler（SMART Investigators）. N Engl J Med 2018;378(9):829-839. DOI: 10.1056/NEJMoa1711584. PMID: 29485925. ClinicalTrials.gov: NCT02444988. 数値は原著で確認。最終確認は監修担当にお願いします。
本ページは医学情報の学習・抄読会支援を目的とした要約であり、個別の診療判断を代替するものではありません。掲載の数値は原著に基づきますが、投与の可否・用量などの最終判断は、必ず原著論文および最新の診療ガイドラインをご確認ください。図表は出版社からの転載ではなく、要点を独自に記述・再構成しています。