ICUの厳格血糖管理（81-108）はむしろ死亡を増やす

背景・CQ

高血糖はICUで予後不良と関連し、Leuven試験（2001）が強化インスリンで死亡減を示して以降、厳格な正常血糖化が広まった。

研究デザイン（PICO）

• P：ICU滞在3日以上が見込まれる成人（n=6104、内科外科、42病院）。
• I：厳格血糖管理（目標 81-108 mg/dL、4.5-6.0 mmol/L）。
• C：従来管理（目標 ≤180 mg/dL）。いずれも静注インスリンで調整。
• O：90日全死亡。

方法：無作為化・多施設・国際。施設・術後/非術後で層別。

主な結果

• 90日死亡：厳格 27.5% vs 従来 24.9%（OR 1.14、95%CI 1.02-1.28、P=0.02、絶対増2.6%、NNH約38）。
• 重症低血糖（≤40 mg/dL）：6.8% vs 0.5%（P<0.001）。
• 術後/非術後で差なし（P=0.10）。ICU/在院日数・人工呼吸・腎代替療法に差なし。

臨床への落とし込み

• ICUの血糖目標は概ね140-180 mg/dL。81-108を狙う厳格管理は行わない。
• 重症低血糖を避ける（頻回モニタ、栄養中断時の減量、分布性ショックで特に注意）。
• 糖尿病の既往や病態に応じて目標を個別化する（過度な正常化を避ける）。

結論

ICUの厳格な正常血糖化はむしろ死亡を増やす。後の解析で過剰死亡は低血糖に起因と示された。目標は概ね140-180とし、低血糖を避けるのが標準に。

解釈と限界

• 非盲検（治療側）。血糖測定はおもに動脈血ガス分析器/簡易測定の混在。
• 栄養プロトコルが現在と異なる（早期PNが一般的だった時代背景）。
• 「なぜ死亡が増えたか」（低血糖か・インスリン量か）は完全には特定されず。

Discussion

• Leuvenを覆した：単施設のLeuven外科ICU試験は強化インスリンで死亡減を示したが、大規模・多施設のNICE-SUGARは逆の結果。施設・栄養（早期PN併用）・血糖測定法などの違いが背景。
• 低血糖の害：その後の解析（NEJM 2012）で、中等度〜重症低血糖が死亡と関連。とくに分布性ショックで顕著。
• 位置づけ：以後のガイドラインは目標140-180 mg/dL、低血糖回避を重視。糖尿病の有無で個別化する議論もある。

想定Q&A

発表台本（抄読会5分版）