「血糖値を良くすること」と「患者を良くすること」は、同じではない

高血糖は悪い。これは疑いにくい。感染は増え、創傷治癒は遅れ、浸透圧利尿で循環も乱れる。ならば血糖を正常に近づければ患者はよくなるはずだ——この推論は、外来でもICUでも、一度は強く支持された。

しかし2008年から2009年にかけて、その推論は両方の現場で否定される。否定したのは、いずれもそれまでで最大規模の試験だった。

そして2015年以降、問い自体が置き換わる。「どこまで下げるか」ではなく「何で下げるか」へ。この三幕を追うと、血糖管理に限らない教訓が残る。

第一幕：下げれば「細小血管」は守れる

DCCT（1993年、1型糖尿病）は、強化インスリン療法で HbA1c を約9%から約7.2%へ下げ、平均6.5年の追跡で網膜症の発症を76%、進行を54%減らした。腎症・神経障害も大幅に減っている。ただし重症低血糖は約3倍に増えた。ここで既に、利益と代償がセットで提示されていたことは記憶しておきたい。

UKPDS 33（1998年、新規発症2型糖尿病）も同じ方向を示す。中央値10年で HbA1c 7.0% vs 7.9%、細小血管合併症は約25%減った。主に網膜症である。

ただし UKPDS 33 では、大血管疾患・死亡に有意差がなかった。つまりこの時点で確立したのは「血糖を下げれば細小血管は守れる」までである。「大血管も守れる」は、示されていない。

この区別が、その後10年の議論の出発点になる。

第二幕：外挿の失敗 ― もっと下げれば、もっと良いはずだった

残された問いは自然だった。UKPDSで大血管に差が出なかったのは、下げ方が足りなかったからではないか。ならば、もっと下げればよいのではないか。

ACCORD（2008年）はこれを検証した。高い心血管リスクをもつ2型糖尿病で、HbA1c 6%未満を目指す。結果、HbA1c は 6.4% vs 7.5% と目標に近づいたが、総死亡が22%増（HR 1.22）、心血管死は35%増加した。主要心血管イベントは減っていない。強化アームは早期中止された。

同年の ADVANCE は、より緩やかな強化（HbA1c 6.5%目標、グリクラジド徐放錠が基盤）で、主要複合を10%減らした。内訳は主に腎症の21%減であり、大血管・死亡に差はなかった。重要なのは、ACCORD と違って死亡が増えなかったことである。

VADT（2009年）は、罹病期間が長くコントロール不良（HbA1c 約9.4%）の退役軍人を対象とした。HbA1c 6.9% vs 8.4% としても主要心血管イベントは減らず（HR 0.88、P=0.14）、死亡も変わらず、重症低血糖は増えた。

3試験の結論は一致している。確立した2型糖尿病において、血糖値をより低く保つこと自体からは、心血管の利益はほとんど得られない。