肺を開くのか、小さく使うのか

ARDSの肺は、虚脱した領域と換気される領域がまだらに混在している。換気できる部分は健常肺よりずっと小さい——baby lung と呼ばれてきた考え方である。

ここから2つの発想が生まれた。1つは「小さくなった肺を、小さいまま丁寧に使う」。もう1つは「虚脱した部分を開いて、使える肺を広げる」。

前者は2000年に確立し、後者は17年かけて、ことごとく外れた。そして2015年、なぜ前者が効いていたのかが分かる。

第一幕：小さく使うと、生きる

ARDSNet（ARMA、2000年）は、一回換気量6 mL/kg（理想体重）・プラトー圧30以下の肺保護換気を、従来の12 mL/kgと比較した。院内死亡は 31.0% vs 39.8%（P=0.007、NNT約11）。人工呼吸器離脱日数も増えた。

人工呼吸器の設定を変えるだけで、39.8%が31.0%になった。NNT 11 である。集中治療でこれほど効率の良い介入は多くない。

ここから「肺保護換気」が標準治療になる。同時に、次の問いが立った——では、PEEPはどうするのか。

なぜ人工呼吸器は肺を壊すのか

なぜ換気量を減らすと生きるのか。裏返せば、人工呼吸器はどうやって肺を壊すのか。

ここには4つの道すじがある。過大な換気量で肺胞が伸ばされる容量損傷。高い経肺圧が肺胞を破る圧損傷。虚脱と再開通が繰り返されて組織が剪断される無気肺損傷。そして局所の傷害がサイトカインを介して全身の炎症を呼ぶ生物学的損傷である。

ARDSNet が減らしたのは主に容量損傷だった。では、残る無気肺損傷はどうするか——虚脱した肺胞を開いたまま保てばよい。それが PEEP であり、オープンラング仮説の出発点である。

問題は、PEEP を上げると圧損傷の側が増えることである。3番目を減らそうとすると2番目が増える。第二幕で起きたのは、この綱引きだった。ART で気胸が増え、OSCILLATE で血行動態が破綻したのは、そのためである。

この見取り図を持っていると、第三幕の駆動圧が「なぜ効くのか」も見えてくる。ΔP は、換気量と圧の両方を1つの数字に畳んだ指標だからである。

第二幕：開こうとした試みは、すべて外れた

低換気量を守った上で、虚脱した肺胞を開いて開いたまま保てば、さらに救えるのではないか。オープンラング仮説である。理屈は美しく、生理学的にも支持されていた。

ALVEOLI（2004年）は高PEEPと低PEEPを比較し、酸素化は改善したが院内死亡は 24.9% vs 27.5% で差がなかった。EXPRESS はプラトー圧28〜30まで PEEP を上げる「最大リクルート」を試し、死亡 39.0% vs 35.4% で有意差なし（人工呼吸器非装着日数と救済療法は改善した）。LOVS は開放肺戦略で 36.4% vs 40.4%、RR 0.90、P=0.19。3試験とも、死亡は動かなかった。

決定的だったのは ART（2017年）である。積極的なリクルートメント＋PEEP滴定を行った群は、28日死亡が 55.3% vs 49.3%（HR 1.20）と高く、気胸も増えた。開こうとする介入が、害になった。

同じことが高頻度振動換気（HFOV）でも起きた。極小の換気量で肺を開き続ける——肺保護換気の理想形に見えた手法である。OSCILLATE（2013年）は院内死亡 47% vs 35%（RR 1.33、P=0.005）で HFOV 群が高く、早期中止された。高い平均気道内圧が血行動態を圧迫し、昇圧薬・鎮静・筋弛緩が増えた。同じ号に載った OSCAR は 30日死亡 41.7% vs 41.1% で差なし。2試験が同時に、成人ARDSから HFOV を退場させた。

17年かけて分かったのは、「開く」という発想そのものが間違っていたということではない。開くために払う代償——圧と血行動態——が、開いて得られるものを上回っていたということである。